耳朵發(fā)悶回涕帶血，專家提醒：小心鼻咽癌！

市民張先生患有慢性鼻炎，經(jīng)常流鼻涕、呼吸不暢，后來還出現(xiàn)了耳悶，間中回涕帶血的癥狀。然而張先生并沒有在意，長期服用了治療鼻炎的藥物及小診所治療，之后也未到耳鼻喉科就診。當(dāng)他終于察覺到不對勁時已經(jīng)是幾個月之后了，因為他又出現(xiàn)了聽力下降、視力模糊、頭痛的癥狀。終于意識到不對勁的張先生立即到院檢查，然而卻發(fā)現(xiàn)竟是鼻咽癌晚期！

▲經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡觀察正常鼻咽部

▲經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡觀察鼻咽部惡性腫瘤

▲冠狀面-鼻咽層面  A.CT；B.MRI

▲橫斷面-鼻咽層面 A.CT；B.MRI

▲矢狀面-鼻咽層面A.CT；B.MRI

2.遺傳因素：鼻咽癌病人有種族及家族聚集現(xiàn)象，鼻咽癌可能是遺傳性疾病。最近發(fā)現(xiàn)決定HLA的某些遺傳因子和鼻咽癌間的相關(guān)性。有報道鼻咽癌高發(fā)家族外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變與鼻咽癌遺傳易感性有一定關(guān)系。

3.環(huán)境與飲食因素：在廣東曾調(diào)查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中的微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)的要高。在鼻咽癌患者的頭發(fā)中，鎳含量亦高，因此鎳可能是促癌因素。二亞硝基哌嗪(DNP)也與鼻咽癌的發(fā)生有關(guān)。

食用咸魚及腌制食物是中國南方鼻咽癌高危因素，且與食咸魚的年齡、食用的期限、頻度及烹調(diào)方法有關(guān)。這與咸魚及腌制品中高濃度的亞硝胺化合物有關(guān)。

目前鼻咽癌組織病理學(xué)上分為以下三類：

①非角化性癌：分為分化型和未分化型；

②角化性鱗狀細(xì)胞癌；

③基底樣鱗狀細(xì)胞癌。

1. 鼻出血及回吸性血涕：多于早晨起床后，口腔回吸出帶血絲分泌物，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)血涕。

2.頸部淋巴結(jié)腫大：45%～50%患者以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀而就診，檢查有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的達(dá)70%以上。增大的淋巴結(jié)可無疼痛或微痛，多固定不可推動。

3.耳鳴、耳堵、聽力下降等分泌性中耳炎癥狀。

4.鼻塞?。河赡[瘤堵塞后鼻孔引起，開始為一側(cè)，嚴(yán)重時兩側(cè)均有堵塞。

5.頭疼?。耗[瘤破壞顱底或向顱內(nèi)蔓延累及神經(jīng)時引起，疼痛偏于患側(cè)顳頂部。

6.晚期癥狀：可出現(xiàn)張口困難、伸舌偏斜、視力減退、突眼、復(fù)視、聲音

1.病史及臨床癥狀

臨床上出現(xiàn)血涕、鼻塞、頭疼、耳鳴、耳聾、頸部腫塊等癥狀的患者，一定要警惕！優(yōu)先考慮鼻咽癌可能，積極進(jìn)行全面檢查！

2. 鼻咽鏡檢查

是診斷鼻咽癌常用的檢查手段，可發(fā)現(xiàn)鼻咽腔內(nèi)的黏膜情況以及是否有腫物及潰瘍，并可以活檢明確診斷。

▲鼻咽癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)

鼻咽部可見明顯隆起型腫物，腫物主要位于鼻咽左側(cè)壁及鼻咽頂后壁左側(cè)，向右側(cè)達(dá)中線位置，未侵及右側(cè)咽隱窩和圓枕，向前未侵及后鼻孔，向下未達(dá)口咽。NBI模式下可見腫物表面有明顯擴(kuò)張的微血管，呈蛇形、扭曲的線條形。

3.影像學(xué)檢查

鼻咽癌表現(xiàn)為鼻咽部軟組織腫塊，病灶大小不等，早期腫塊不明顯，僅表現(xiàn)為咽隱窩變淺，腭帆提肌腫脹，晚期表現(xiàn)為突出鼻咽腔的腫塊，大者可占滿鼻咽腔，形態(tài)不規(guī)則，可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，沿顱底孔道蔓延至顱內(nèi)。影像學(xué)檢查對確定腫瘤侵犯范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系十分關(guān)鍵。在區(qū)別腫瘤和軟組織，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，觀察腫瘤沿神經(jīng)擴(kuò)散和骨髓受累方面，增強(qiáng)MRI優(yōu)于CT掃描。CT掃描可以更好地顯示早期顱底骨質(zhì)破壞和其他的骨質(zhì)破壞征象。

CT表現(xiàn)：鼻咽癌局限在黏膜間隙時，CT表現(xiàn)為鼻咽腔兩側(cè)不對稱，局部黏膜增厚，一側(cè)咽隱窩變淺或消失，腭帆提肌、腭帆張肌腫脹，脂肪間隙消失?？梢鹬車Y(jié)構(gòu)的侵犯：向前侵犯鼻腔，達(dá)翼腭窩，向兩側(cè)侵犯咽旁間隙，向后侵犯咽后間隙以及椎前肌，向下侵犯口咽軟腭和扁桃體，向上侵犯斜坡及顱底骨質(zhì)，通過顱底孔道進(jìn)入顱內(nèi)。鼻咽癌常并發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大。CT增強(qiáng)掃描，腫塊輕度強(qiáng)化，邊界不清(下圖)。

▲鼻咽癌CT表現(xiàn)

鼻咽左側(cè)頂后壁及左側(cè)壁腫物，大小約1.8cm×2.7cm，呈中等強(qiáng)化，左側(cè)咽隱窩消失。腫物局限于鼻咽腔，未侵犯咽旁間隙。顱底未見骨質(zhì)破壞。

MRI表現(xiàn)：MRI顯示腫瘤范圍、周圍結(jié)構(gòu)侵犯以及頸部淋巴結(jié)腫大與CT基本相同，因MRI軟組織分辨率較CT高，所以MRI能更早的發(fā)現(xiàn)病變，并準(zhǔn)確地顯示病變部位、大小、范圍及浸潤深度。T1WI上腫塊相對于肌肉呈低-等混雜信號，T2WI呈較高信號，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化(下圖)。

▲鼻咽癌MRI表現(xiàn)

鼻咽左側(cè)頂后壁及左側(cè)壁軟組織增厚，范圍約1.9cm×2.3cm，T1WI呈等信號，T2WI/FS呈中高信號，DWI擴(kuò)散受限，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，左側(cè)咽隱窩消失。右側(cè)咽隱窩存在。

對晚期患者應(yīng)評估是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移！胸部X線片、骨掃描和肝臟超聲三者結(jié)合可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移！

4.EB病毒血清學(xué)檢測

目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測EB病毒的VCA-IgA和EA-IgA抗體滴度。前者敏感度較高，準(zhǔn)確性較低；而后者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進(jìn)行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助。對VCA-IgA滴度≥1∶40和(或)EA-IgA滴度≥1∶5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細(xì)胞或活體組織檢查。如一時仍未確診，應(yīng)定期隨診，必要時需作多次切片檢查。

5. 病理診斷

鼻咽癌最后確診的依據(jù)是病理學(xué)診斷，雖然臨床癥狀、體征、X線、CT和血清學(xué)診斷提示為鼻咽癌，仍須有病理學(xué)明確診斷。活檢可采取經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路。活檢如為陰性，對仍覺可疑者需反復(fù)行之，并密切隨診。

6治療

由于鼻咽的位置特殊，傳統(tǒng)手術(shù)切除有一定的局限性。鼻咽癌對放療敏感，放療是目前公認(rèn)的鼻咽癌首選治療手段。應(yīng)根據(jù)不同的臨床病理分期制訂個體化分層治療策略，對于早期癌一般采用單純放射治療，局部晚期癌則推薦采用放療為主的綜合治療。轉(zhuǎn)移性鼻咽癌則多采用姑息性治療，包括全身治療、局部治療以及對癥治療等。